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新时代人的因素研究应关注哪些风险点?
来源:中国民航网2019-03-27 16:06:00

民航业对人的因素研究投入了大量精力,取得了丰硕的学术成果,许多已经转化成业界专有的文化特质。21世纪以来,虽然业界热衷于发掘组织系统中的安全风险,但笔者认为,任何时候都不应该冷落了对人的因素的深度研究与应用工作。安全管理体系(SMS)立足于组织风险,属于宏观范畴;而人的因素是微观的。宏观的政策、措施最终会落实到具体的人头上。所以,抓安全工作,应该同时抓SMS和人的因素,二者不可偏废。那么,进入新时代,人的因素研究应关注哪些风险点?

中国民航安全水平迈上新台阶

在中国民航开展人的因素安全研究与推广应用方面,中国民航飞行学院罗晓利和中国民航大学刘汉辉、孙瑞山3位教授功不可没。20多年来,人的因素研究硕果累累,人因文化深入人心。正是凭借包括人的因素在内的一系列新理念、新管理、新技术所形成的安全基础,中国民航安全水平迈上了一个又一个新台阶。中国民航亿客公里死亡人数10年滚动值从2008年的0.0208降低到目前的0.0006,不到10年前的1/ 32;百万小时重大事故率10年滚动值从2008年的0.25降低到目前的0.013,不到10年前的1/19。中国民航这两项事故指标从10年前与世界平均水平基本持平,到目前分别为世界平均值的1/12和1/11。

今年全国两会期间,不少代表委员都对中国民航安全水平给予了充分肯定和高度评价,认为“在安全系数上,中国民航是世界民航的标杆”“选中国民航心里踏实”“坐中国民航的飞机,我们最放心”。在今年全国两会首日的“部长通道”上,民航局局长冯正霖指出,到目前为止,我们已经实现了102个月的民航安全运行纪录,实现了7000万小时的飞行安全纪录,这个水平处于世界先进国家之列。他同时指出,我们每天有16000多架次的航班在天上飞,安全风险可以说是无处不在。我们始终坚持以“零容忍”的态度对待安全隐患,以零起点的心态对待工作,确保每个航班万无一失。

3月19日,冯正霖局长在民航系统传达学习全国两会精神的电视电话会议上指出,要紧盯安全风险隐患不放松,确保民航安全运行平稳可控。去年9月8日,习总书记在《关于民航安全工作有关情况的报告》上作出重要批示,指出“安全是民航业的生命线”,强调了民航安全的极端重要性。对待安全工作,我们来不得半点儿松懈和麻痹,必须始终保持如履薄冰、如临深渊的敬畏之心。基于对行业安全风险变化趋势和规律的分析,我们强调要高度警惕传统风险的严重危害,高度警惕风险点的变化转移,高度警惕新型风险的不断增多。

用人的因素研究成果减少差错

航空安全管理有三大工具:在宏观层面上,一是国家安全项目(SSP),即规范国家民航管理机构的安全管理;二是SMS,即规范航空运输企业的安全管理。在微观层面上,主要指安全关键岗位的人的因素,即航空从业人员充分应用人的因素研究成果,积极规避个人心理特征带来的安全风险。用一句话概括,就是用SSP和SMS应对组织风险,用人的因素研究成果来最大限度地减少人为差错和人为失误。

SMS建设是我国民航提高安全运行水平的重要抓手。自2005年以来,通过推广完善SMS监管手段,中国民航的安全周期越来越长。SMS中最为重要的两个管理过程就是危险源识别和风险管理,都与人的因素紧密相关。因此,笔者认为,要关注SMS建设中人的因素,将人的因素研究和应用融入SMS建设中,融入新技术、新模式和新思维中。

再完善的规章,再先进的设备,再严格的训练,如果遭遇不扎实、不认真的工作作风,一切都等于零。针对近年来发生的安全问题类型,民航局将整肃工作作风作为安全监管工作的重点,于2018年上半年开展了全员工作作风宣传教育活动,民航近70万名从业人员接受了培训。在飞行员中持续抓好“五防”工作,即防飞错进离港程序、防飞错航线航路、防听错指令、防飞错高度、防滑错路线。严厉处罚因工作作风不实导致发生不安全事件的人员。这些都是为了重塑严谨的工作作风而不得不采取的管理措施。人的因素与工作作风的关联度比较高,因此在研究人的因素时,还要围绕工作作风来谋篇布局。

文化对人的行为的影响是潜移默化的,尤其是在紧急状态下,人的本性显露无遗,文化往往会左右人的行为和价值取向。某航空公司航班在降落过程中低高度突遇阵性降雨,跑道边灯灯光模糊(中线灯因故障未开),飞机向左偏,中方副驾驶按规定提醒复飞,但外方机长说“NO”。在飞机接地前,副驾驶再次喊“复飞”,而机长干脆直接拒绝。最后,飞机向左偏出跑道。事后分析,最大可能原因还是出在安全文化上。如果机组两人来自同一个国家,拥有相同的文化,价值观一致,则对紧急决定的执行不会出现理解不一、迟疑不决的现象。因此,在研究和应用人的因素时,还要充分考虑安全文化背景的同一性问题。我国目前有外籍机长约1800名,针对他们的安全管理要高度重视安全文化差异带来的影响。尤其是在机组中外搭配时,更要针对这种差异制定具体而明确的管理措施和标准程序,在外籍机长入职教育和培训时,对同一个标准、同一项规定的解读,遵循同一性原则。

人的因素研究和应用要与时俱进

推进人的因素研究和应用,应与时俱进,针对新运行、新风险、新科技和新工具开展相应工作。

一是关注运行模式、方式改变中的人的因素。我国民航运输类飞机几乎每天净增1架,一年相当于增加一个大型航空运输企业。随着航班量的持续增加,大量航班涌向中小机场、军民合用机场,航班时段接近凌晨和深夜。这些变化正在悄悄发生,其带来的人的因素方面的安全隐患不可小视。设施设备不健全、非精密进近增加、人员累积疲劳等都是诱发安全差错的原因。另外,飞往东南亚地区的大量“红眼”旅游航班,也是值得关注的安全重点。对于类似的安全问题,应提前开展相应的人的因素研究,制定具体的安全措施。

二是关注现实风险管控中的人的因素。我国民航面临的现实风险主要集中在可控飞行撞地(CFIT)、非精密进近、高高原运行和机组操纵能力下降等方面。就CFIT事故来说,最常见的威胁是缺乏视觉参考和导航辅助工具,这些威胁的潜在原因体现在规章监管、技术和设备、安全管理体系、飞行运营培训及检查方面。过去5年,44%的CFIT事故与天气有关,22%的CFIT事故能通过复飞从不稳定进近中改出。监控和交叉检查能有效预防56%的CFIT事故。近年来,随着中西部大开发的推进,尤其是高高原航线的相继开通,高海拔运行所带来的安全隐患又呈现出新的特点,发生机械故障的概率、处置特殊情况的难度以及应急救援的复杂性远非平原运行所能想象。因此,人的因素研究与应用要围绕风险管控来展开,这也是安全管理迫切的现实需要。

三是关注新技术、新装备应用中的人的因素。这段时间,世界民航尤其是飞行员都在热烈讨论印度尼西亚和埃塞俄比亚航空的两次事故。从目前披露的有限调查资讯来看,笔者认为,在新技术、新装备、新运行方式进入民航运输初期,对其可能带来的衍生风险,不论是显性的还是隐性的,都要保持高度警惕,在安全运行上表现出来的不正常(哪怕是一些蛛丝马迹),都必须放大来看。对于涉及操纵系统、机翼构型、动力系统以及类似保护系统方面的加装或者改变,航空公司的安全、技术负责人都要保持高度警惕,密切关注其中可能暗藏的人的因素陷阱。对飞行员来说,也不要被新机型、新功能迷惑了双眼。如果飞机制造商在机型使用手册、性能图表、故障处置方面没有提供相应或相关的技术资料,航空公司都必须和厂商交涉,力争补全相关技术材料,开展相应的课程培训并进行实际操作训练。技术资料、技术训练上的隐性“bug”往往更具危害性。(中国民航网智库专家刘清贵 作者系机长、民航局特聘专家、交通运输部专家委员会委员)

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