2013年7月6日，由波音777-200ER型客机执飞的韩亚航空214号航班在美国旧金山国际机场28L跑道进近时与防波堤相撞，引起了社会的广泛关注。

近日，美国国家运输安全委员会（NTSB）公布了这起事故的调查报告。报告信息量很大，笔者对与安全有直接关系的要点进行了梳理，并希望从中深刻吸取教训。

报告发现

对于这起事故，笔者根据调查报告发现：

机组未遵守标准操作程序（SOP）相关喊话。该航班飞行员没有严格按照公司SOP手册中自动飞行系统相关章节的要求对方式控制面板进行操作并进行标准喊话。操纵飞行员（PF）在选择高度层改变速度（FLCH SPD）方式时，没有喊出“高度层改变”，很可能是因为缺乏遵守标准操作程序的意识。这种意识缺乏导致的直接结果是将注意力集中在设置襟翼上的监控飞行员（PM），完全没有注意到FLCH SPD方式的接通。

飞行员对机型系统知识掌握不够。PF对波音777自动驾驶和自动油门系统在FLCH SPD方式下是如何相互作用来控制飞机速度的,在FLCH SPD方式下下降时自动油门被超控并转化为HOLD方式后会发生什么，以及自动油门的自动接通模式是如何工作的等问题存在不准确的理解。PF对飞机自动飞行逻辑的错误理解导致他不经意间断开了自动速度控制系统。

航线带飞缺乏“教学法”手段。在这起事故中，PM是一位飞行经验丰富的波音777机长，但从事故发生的过程来看，他并不是一位称职的飞行教员，缺乏起码的“教学法”手段。

缺乏依据的习惯做法害人不浅。在自动驾驶断开以后，PM草率地按照公司机队的一贯（非SOP）操作方式——先关掉两侧的飞行指引，然后再打开PM侧的飞行指引以监控目视进近。然而，如果两侧的飞行指引开关同时放到关位，自动油门方式会变成速度模式并保持137节的进近速度。此外，在目视进近过程中，参照飞行指引的俯仰和横滚指示是没有必要的，反而会分散注意力。

保持一定量的手动飞行很有必要。该公司的自动化操作政策强调在实际航班运行中应完全使用自动设备且不推荐人工手动飞行。如果PF在波音777训练时有更多人工手动操纵飞机的机会，他便能够更好地使用俯仰配平，并意识到速度的减慢进而作出增加推力的正确修正。美国联邦航空局（FAA）章程和美国监管部门近期的一个改变是，支持飞行员按照一定的操作程序进行手动飞行，以保证他们的手动飞行能力不会下降。

事故可能的原因及建议

NTSB指出本次事故可能的原因在于，在目视进近过程中机组对飞机下降剖面的管理不当，PF无意让自动空速控制模式不工作，机组没有充分监控飞机表速，以及在意识到空速和下降航径过低后没有立即复飞。其他诱因是自动油门和自动飞行指引系统的复杂性没有在飞机制造商的手册中给予充分描述，该航空公司飞行员亦没有得到充分训练；机组在自动油门和飞行指引系统的使用上存在不标准的喊话和操作动作；机组在目视进近方面没有得到充分的训练；PM（教员）缺乏对PF的监控；机组疲劳在一定程度上降低了机组的能力。

基于此次事故的调查结果，NTSB对FAA、飞机制造商和航空公司提出了相应的安全建议。其中，对航空公司提出的建议如下：

一是通过强化飞行员的训练项目使飞行员更多地执行标准操作程序，其中包括利用波音777 MCP面板操作自动飞行系统，且对性能相关的变化进行标准喊话。

二是修订飞行教员运行经历资质标准，以确保所有飞行教员的申请者在能够胜任教员职责之前，在实际航班运行和训练中有经验更丰富的教员对其进行监督指导。

三是在波音777飞行员操作手册中发布一份指导要求，即在目视进近中断开自动驾驶后，如果不需要飞行指引，两个飞行指引电门必须在关位。

四是修改航空公司自动飞行政策以确保在训练和航班运行中可以提供更多的人工飞行机会，进而提高飞行员技术熟练度。

弘扬积极健康的安全文化

通过调查报告吸取血的教训，是避免重蹈覆辙的有效方式。

保证飞行安全，除了遵循标准操作程序之外，实施标准喊话和交叉检查是非常重要的安全措施。我国民航经过十几年系统安全理念、人的因素、机组资源管理和风险控制思想的熏陶，基本建立起了积极健康的安全文化。标准喊话成了驾驶舱内最美妙的声音，交叉检查成了机组成员心有灵犀式的相互支持与弥补。即使机长是航空公司或局方领导，刚上飞机不久的菜鸟级副驾驶如果对机长的操纵有疑问，他照样会大声进行标准喊话式提醒。此时此刻，机长大都会报之感激的微笑。

但有的地域文化等级森严。在飞行中，技术级别高的飞行员往往接受不了技术等级低的飞行员进行交叉检查式提醒，在潜意识里认为这是对自己权威的冒犯。

在某飞机着陆偏出跑道的严重不安全事件中，跑道中线灯出现故障，飞机在飞越跑道入口之后，突遇阵性强降雨，副驾驶先后两次提醒复飞，但机长直接回答“NO”，继续操纵飞机落地。最后，飞机落在跑道边灯线上，随即偏出跑道，飞机严重受损。事后调查发现，该机长认为副驾驶第一次飞这座机场，而自己飞过20多次，一个副驾驶凭什么指挥自己复飞。

具体到韩亚航空214号航班事故，PF是1994年加入韩亚航空的，总飞行时间为9793小时，但其波音777机型飞行时间只有43小时，而且是第一次驾驶波音777飞机在旧金山机场降落。他之前是空客A320资深机长，所以在214号航班整个进近着陆过程中，PM鲜有标准喊话和交叉检查，任由其操作不当，最后竟然酿成因速度过慢而撞在防波堤上的事故。

因此，要营造有利于保证飞行安全的文化氛围。要防止传统文化中的官本位、过分顺从等思想对安全文化产生负面影响，遵循安全规律，营造健康积极的安全文化氛围。其在操作层面上体现为标准程序、标准喊话、飞行简令、交叉检查、检查单、指令复诵与证实。

这起事故还告诉我们，改装训练要有清零心态。飞行员在一生之中会经常进行各种机型的改装。不论过去资历有多深，遇到新机型，务必放低身段、心态清零、从头学起，最忌倚老卖老。不论是在改装训练阶段还是在航线带飞过程中，都要主动寻求机组其他成员的监视性配合，请求他人大声指出自己不妥当、不严密的地方。作为带教者，更须严格要求，不论受教者资历多深、官职多高，上了飞机，他就是学员，严是爱，松是害。教员该如何要求学员就如何要求，做到不迁就、不放任。

树立以人为中心的自动飞行理念

现代自动飞行思想，是以人为中心，还是以设备为中心，争论了若干年。笔者认为，应该树立以人为中心的自动飞行理念。因为设备再先进、软件再完善，一旦出现故障，一旦性能降级，还是需要人来收拾“残局”。因此，过分强调自动化飞行是不明智的，而是要把握一个“度”——既要充分掌握自动飞行的原理、标准和程序，又要苦练飞行基本驾驶技术，提高和保持自己的人工飞行能力。英雄机长刘传健遇到罕见的特殊情况，如果没有过硬的人工操纵能力，他是不可能如此完美地处置这种万米高空风挡玻璃爆裂险情的。

为提高飞行员的人工操纵能力，中国民航在规章、考试标准、训练占比、本场训练中，以及在飞行员养成训练阶段，都对人工操纵的训练重新进行了制度安排。在通常情况下，要让自动飞行发挥最大的作用；一旦遇到特殊情况，又要让飞机在飞行员手中乖巧听话。

近年来，民航局高度重视安全“三基”建设，这是有利于千秋大业的根本举措。落实到飞行员身上，就是要苦练基本功。只有具备扎实的基本功，才谈得上履行飞行岗位职责。

一是打牢理论功底。要认真学习《飞行机组操作手册》《飞行机组训练手册》《快速检查单》《最低设备清单》《运行手册》《安全管理手册》《机组资源管理》，以及心理学书籍和民用航空器飞行事故汇编。

二是打牢飞行技术功底。除了标准程序、标准操纵之外，还要掌握各类故障的处置方法，同时还要切实掌握各种飞行偏差的修正技术及要领。对于经常遇到的着陆飘、高、跳、偏、擦的预防与修正方法，逢训必练。河北航空总裁蒋卫东机长认为，安全重点之一是切实抓好200英尺以下着陆偏差的预防和修正训练。

三是修炼六大决断能力。要着力提升“走/停”决断、“识别—程序”决断、“行动选择”决断、“机组资源管理”决断、“应急程序”决断和“解决问题”决断的能力。

（作者刘清贵 系机长、民航局特聘专家、交通运输部专家委员会委员）