本文刊登于《中国民航报》2018年2月5日4版

分析2017年空管安全信息系统收到的关于“偏离空管指令”的自愿报告数据，发现突破指令高度占比48.69%，飞错进离港程序占比13.41%，飞错（偏离）计划航路/航线占比14.43%，偏离地面滑行路线占比23.47%。其中，突破指令高度几乎占了一半。随着航班运行量的持续增加，交织而生的安全风险将在局部繁忙区域内处于高位状态。

在全行业开展专项整治行动

今年1月23日，民航局副局长李健签署了《民航局偏离空管指令专项整治方案》（简称《整治方案》），在全行业开展为期半年的专项整治行动。其核心就是要突出抓好“五防”工作，即防飞错高度、防飞错进离港程序、防飞错航路/航线、防地面滑错路线、防通信失去联系。

《整治方案》要求各航空公司结合自身实际情况，加强飞行作风建设，切实做好“五防”工作。严格执行无线电陆空通话标准程序，抓好无线电通信纪律特别是应急频率121.5兆赫的守听工作。做好关键指令的抄收和复诵，当任一机组成员对管制指令有疑问时，负责通信的机组成员都应和管制员沟通证实，不得盲目执行有疑问的指令。在调定高度、通信频率和选择进离场程序等重要参数时，要严格遵守标准操作程序，切实落实交叉检查。

《整治方案》要求空管部门针对发生飞错进离港程序事件较多的机场，从人的因素、用户友好度、适应EFB技术运用发展等角度进一步优化进离港程序设计，使进离港程序和相关图表更加符合规范、简洁好用。要普查空管系统选择呼叫设备的配置情况，进一步研究安装使用选择呼叫设备的必要性。

《整治方案》还要求各机场公司认真梳理评估机场滑行路线设计及灯光、标志、标牌安装的合理性和规范性，广泛收集飞行机组的意见及建议，做好相应的完善整改工作，避免机组在滑行时出现混淆。《整治方案》还明确了充分运用多种监管手段，对事件多发的运行单位有针对性地采取联合惩戒措施，力争通过专项整治行动梳理查找可能存在的安全隐患，加强飞行作风建设，优化相关程序设计，提高数据分析能力，使偏离空管指令事件的发生率同比显著下降。

防止飞错高度

万丈高楼平地起。保证飞行安全的重任，最终还要靠一线安全关键岗位尤其是飞行机组来承担，机长更是保证飞行安全的最后一道关口。对于如何防止飞错高度，之前已经有同行提出了许多真知灼见。在这里，笔者再谈些个人观点，以期抛砖引玉：

一要直面现实风险。目前，中国民航所执飞机型的高度数据输入、运算、输出都是以英制为基础的，而我国的度量衡标准在高度测量上是公制，即通常所说的米制。在飞行中就出现了“管制指令”（公制）—“飞行员操作飞机”（英制）—“飞行员向管制员复诵指令”（公制）的情况。管制员发出的指令和听到的复诵指令都是公制，但飞行机组对每一个高度指令都要进行两次单位换算（由公制转英制，再由英制转公制）。

为了防止误算，驾驶舱中央仪表板上都会贴两份高度换算对照表。飞一个航班，改变高度的指令就像上下数十级台阶似的。换算次数多了，发生误听、误算、误调的可能性就会大大增加。目前，空域用户除了民航之外还有众多的其他使用者，其机载设备及通信指令用的是公制，与管制员的指令是一致的，不存在这种换算风险。尽管民航从安全角度就高度层使用计量单位问题进行过多方协调，但改变这种情况还需要一个过程。因此，这种风险对民航机组来说还会继续存在。

二要积极采取管制风险的措施。对于风险，一种办法是消除，另一种是采取有针对性的措施来减少。具体办法则是严格遵守“改变高度的操作及口令”的标准操作程序。笔者看到某航空公司的手册上是这样规定的：在起始爬升中，主飞飞行员（PF）和监控飞行员（PM）必须严格监控正在接近的空管（ATC）放行指令的起始高度。发出的所有爬升高度指令，两名飞行员必须同时进行确认，并证实飞行控制组件（FCU）和主飞行显示器（PFD）显示的高度调定就是ATC许可高度。在两名飞行员收到ATC明确的高度改变指令前，不得开始调定或改变原FCU高度调定。飞行高度改变的确认顺序应为：PF先公制，后英制；PM先英制，后公制。

第一步：PM接收到改变高度的指令后，向PF复诵所收听到的指令，以得到PF的确认；若有疑问，由PM向ATC证实。

第二步：由PF在FCU上设置指令高度，并宣读PFD上的高度设定值（米制与英制高度）；由PM检查PFD证实。

第三步：PF在FCU上按需选择改变高度的模式，并宣读飞行方式信号牌（FMA）；由PM检查以再次证实。

按这样的程序进行高度改变，通常不会在单位换算上出现错误。但是，这种通信方式是口口相传的（管制员—PM—PF—PM—管制员），在指令传递过程中难免出现口误或者记忆混淆的情况。因此，还要强调新的安全措施。一是指令复诵与证实，即执行者复诵，监听者证实；二是机组成员交叉检查，即PF与PM通过听觉和视觉进行检查核实；三是标准喊话，即通过喊话，将机组二人的关注点都集中在高度设置与变化上。

当航班处于不正常状态或赶时间、外界运行环境复杂、遇到边缘天气等，以及“红眼”航班接近黎明和干扰因素较多时，最容易发生人因差错。此时，机组成员应相互叮嘱、相互提醒，严格执行标准操作程序。

抓好作风建设

飞错进离港程序、飞错航路/航线和地面滑错路线等问题都与飞行准备的细致程度有关。例如，对于空客系列飞机，飞行员上机进行准备，在输入航线、选择离港时，一要对照计算机（书面）飞行计划或航图，用飞行计划（F-PLN）页面和导航显示（ND）页面　的“计划模式”检查飞行计划；二要根据管制员或者数字放行的离港指令，对离港程序进行相应修改；三是起飞之后根据管制员的临时指令修改飞行计划，在生效之前要得到另一名机组成员尤其是机长的确认。至于地面滑错路线，一则对机场平面图不熟悉，二则对具体指令大而化之，三则PM对PF引导提示不够。

对于通信失去联系的问题，民航局航空安全信息网每月都能收到好几起。仔细分析发现，都没有什么技术含量，往小处说是没有养成好的通信习惯，往大处讲就是飞行作风太随意。

平心而论，“五防”涉及内容的危险程度虽然比不上可控飞行撞地、飞行失控、空中相撞等，甚至有些微不足道，但它们更多地涉及飞行作风，而作风问题不能拿事大事小来衡量。如果作风不扎实，即使我们制定了再多的规章制度，掌握了再高超的技术本领，驾驭了再先进的飞机，投入了再大的运行保障力量，安全系统也会出现意想不到的小漏洞。

对安全隐患就是要零容忍，要拿出眼睛里不容沙子的精神去解决在飞行过程中遇到的鸡毛蒜皮问题。2017年上半年，全民航开展了“两条线”（诚信红线和规章底线）教育活动，使违章、违规、违纪以及不诚信事件发生率显著下降。针对行业安全生产实际，民航局决定今年上半年全行业一手抓“五防”工作，一手抓安全从业人员的作风整肃，分系统、分专业对所有安全从业人员进行作风教育。

抓“五防”、抓作风，离不开技术手段。民航局副局长李健在2018年全国民航航空安全工作会议上提出了明确的工作要求：“做好飞行关键阶段驾驶舱舱音的抽查工作，下大力气整肃飞行作风。”在这方面，山东航空引入关键阶段舱音监听以督促执行标准操作程序的做法，得到了民航局的肯定和全行业的认同。据了解，山东航空将舱音监听与飞行品质监控技术相结合，可以对每名飞行员的技术情况、飞行作风和运行品质作出相对客观、公正的评价，为精细化管理奠定了坚实基础。飞行员的态度也从不理解转变为认可。实践证明，舱音监听能够提升安全关键阶段标准程序的执行度。

这种能够提升安全水平的监管方式，和上世纪90年代中期加装QAR设备一样，起初有点儿难为情。但只要有利于保障公共运输安全，广大飞行员最终还是信之、服之、乐之的。（中国民航网智库专家 机长、民航局特聘专家、交通运输部专家委员会委员 刘清贵）