“风险”一词来源于航海,因为“风”往往意味着“险”。“风险”可以狭义地理解为遇到危险,或者说遇到危险的可能。经过多年的演化,我们现在所说的“风险”一词越来越概念化,并从哲学、经济学、社会学或统计学的角度被赋予了更深层次的含义,且往往与决策、行为后果紧密相连。我们可以将风险理解为一个事件产生我们所不希望的后果的可能性,其核心含义是“未来结果的不确定性”。从广义上讲,只要某一事件产生的后果存在两种或两种以上的可能性,那么就认为该事件存在风险。
在飞行中,风险可以被视为由于危险导致未来的不确定性,而识别风险的挑战在于飞行员的知识、技能和接受的培训各不相同,因此,对风险进行预测和标准化处理是很难实现的。那么,当飞行员在说风险管理时,究竟应该管什么?
飞行中存在的风险
在安全管理理论中,风险除了包含后果发生的不确定性,还包含发生频次的不确定性和导致后果严重程度的不确定性,即“风险=风险发生的可能性×风险引发后果的严重性”。从安全管理的角度来看,风险具有客观性、普遍性、不确定性、相对性,即风险是客观普遍存在的,风险因信息不能完全掌握而不容易预测,且会因各种影响因素的变化而变化。
长期以来,对飞行员来说,风险识别往往只停留在学术研究或安全管理部门的报告中。而如何真正提高飞行员个人的风险识别能力,基层运行管理部门往往探讨得少,能落实的具体措施更少。
《航空安全管理手册》明确,危险识别是根据系统和工作分析结果以及安全保证提出的要求,在整个系统范围内识别存在的危险源及其潜在后果的过程。从飞行员的角度来说,危险识别就是在飞行运行过程中准确有效地识别出危险,并预设相应的处置程序。但在实际运行中,绝大多数风险识别的能力只能靠飞行员自己的悟性。喜欢归纳总结的飞行员,在风险识别方面体会更多、更深;而那些不善于总结、学习的飞行员尤其是年轻飞行员,还没有认识到风险识别的重要性,没有自觉养成风险识别的习惯,对于风险的理解可能存在单一性、片面化的问题。
一般来说,飞行员在飞行中可能面临的风险主要源于“人、机、环、管”四个方面。“人”即飞行机组,包括胜任力、健康状况、精神及情绪状况等;“机”即航空器,包括机载设备的工作情况、飞机性能及适航性等;“环”即环境,不仅包括天气、地形等自然环境,也包括管制、导航设备等其他环境因素;“管”主要指外部压力,包括机组、飞机、环境间的相互作用关系,时间压力和其他影响机组决策的外部因素。
无论是哪一种安全理论或分析模型,飞行机组都是保障安全的最后一道防线,其能力往往直接影响飞行安全。随着民航业“三基”建设不断深化和循证训练的不断推进,飞行机组的胜任力已经有了显著提升,但从笔者对各航空公司、航校的走访和交流结果来看,飞行员风险识别的能力仍参差不齐,各级管理部门对飞行员风险识别能力的认识和重视程度也有提升的空间。
对风险的认知高低有别
飞行员在航班运行中涉及的大多数问题,都可以从“人、机、环、管”这四个方面进行分解和剖析。当然,飞行员对风险的不同认知状态,也是影响风险管理的重要前提。我们发现,无论是案例宣传教育、换季教育还是风险提示,各级管理部门在制定相关风险管理措施后收到的效果并不是很理想,甚至在短时间内同类型不安全事件时有发生。这提醒我们有必要对相关风险管理措施的效果进行评估,从基层人员对本岗位风险的认知程度上找原因。
一般来说,飞行员对风险的认知由高到低大致可以分为四个阶段。一是意识到风险存在并且已经了解到具体的风险在哪里,应该怎么处理。例如,飞行员不仅通过学习掌握了相应操作程序系统的理论,还在模拟机上进行过多次该系统故障的处置训练。他既可以描述和理解系统的工作原理,也能熟练地排除故障并在运行中有意识地关注该设备的工作状态。显然,这样的风险对于该飞行员来说处于已知且可控的状态。这个阶段也可以认为是飞行员处于最佳的理想认知状态。
二是意识到了风险的存在但不知道具体的问题会在哪里,即飞行员对风险“已知”但不可控。例如,飞行员对特殊程序进行了学习,从知识点上知晓风险存在,但从未实际训练操作过。因此,他们只是意识到会有风险存在,但并不知道、不理解具体的风险。比较典型的案例是几年前发生的一起征候事件。当天,某机场的盲降设备关闭检修,仅保留了非精密进近和所需导航性能(RNP)进近程序,但由于机组很少运行这类飞行程序,在最后进近阶段选择了错误的开放(OPEN)下降方式,失去了程序设置的高度保护。飞机在距离机场十余公里的位置就下降到了不足200米高度,所幸机场周边地势平坦,机组在机载警告系统的提醒下执行了复飞程序。
三是意识不到风险但知道相应知识。这种状态在飞行学员理论学习阶段比较常见,如一些飞行学员在为了考取飞行执照而刷题时,就容易对理论知识形成盲目的机械记忆,缺乏对知识本身的理解,在飞行中不知道如何运用这些知识。有不少飞行学员刚上飞机时都对“开关车”程序有畏难情绪:每天坐在座舱图前练习,都能顺利背诵手册相关内容;但当检查员问及“为什么要把点火电门放在这一侧”或“某设备正常工作时参数范围大概多少”等问题时,飞行学员往往哑口无言。
四是意识不到风险也不知道怎么处理。“初生牛犊不怕虎”往往是这个阶段的特点,也是飞行员对风险认知的最低阶段。此时的飞行员往往容易出现盲目、过度自信、反权威等更危险的心理预期态度。
将风险带来的损失控制在最小
对于风险的认知,飞行员应该本着“大胆假设、小心求证”的态度,在航班运行中对未知应抱有敬畏之心和适当的恐惧感。对人类来说,最古老而强烈的恐惧莫过于对未知的恐惧。飞行员要通过对手册、操作、运行以及规章的持续学习,了解更多的专业知识,积累更丰富的飞行经验,只有这样,在关键时刻才能有的放矢、积极应对。
对于无法防范的风险,飞行机组必须将其带来的损失控制在最小。一种较为常用的做法是,通过行业内经验的分享来避免再次落入同样的“陷阱”。从飞行中队这一层级来说,通过中队飞行员的交流,让有经验的飞行员现场讲解各类运行知识,分享相关经验;从航空公司角度来说,飞行主管部门不仅可以定期举行机长研讨会开展经验分享活动,还可以建立技术层面的运行经验上报奖励机制,在机组飞行预先准备阶段建立运行风险提示和运行笔记分享制度等;从行业角度来看,建立更透明的信息共享平台,鼓励飞行员分析案例、分享成熟经验等。
同时,在飞机制造商手册编写环节提高飞行机组对风险的认知程度也是极为重要的一环。例如,空客公司在其编写的《机组训练手册(FCTM)》中专门用一节列举了80个最容易发生危险的项目,以提高飞行机组对这些风险的识别和管理水平。一是按风险进行描述;二是说明如果飞行机组未能正确管理风险可能造成的后果,并告之造成后果的种类,以及相应的解释和建议。
飞行员在平时的学习中要对这些明确的风险烂熟于心,同时还应根据自身情况、飞机情况、航班任务、季节时令、航线机场以及航行通告,按照飞行过程分别识别出具体的风险。我们一旦驾机升空,就必然会与“人、机、环、管”等层面和环节打交道。真正做到安全第一,关键是要敢用、善用风险识别与管控的安全策略工具。例如,空中相撞、可控飞行撞地、飞行失控和跑道侵入等事件产生的后果相当严重,谁都无法承受其发生之痛。因此,飞行机组要将关注的重点放在避免其发生上。但凡执飞一个航班、酝酿一项决策、处置一次特情,都应该从众多因素中甄别出制约运行、危及安全的主要因素,评估其发生的可能性及严重性。一旦风险不可接受,则应该另作打算。在选择风险应对方案时,一定要将安全的权重设置为最大,真正做到安全第一。(中国民航网 通讯员刘蔚然 转自《中国民航报》第6611期 第006版)