构建完备的安全管控体系是一项复杂且庞大的系统工程，它要求我们既站在战略高度进行谋划和顶层设计，即“操其要于上”，也要在具体工作中把握着力点，细化落实，即“分其详于下”。早在2021年，民航局便敏锐地洞察到这一趋势，首次提出局方安全监管工作向系统监管转型的要求，为民航安全监管工作指明了前进方向。然而，随着监管工作日趋专业化、体系化，以及深层次矛盾逐渐显现，对监察员的系统思维能力、理论业务水平提出了更高要求。在此背景下，深入理解和运用系统思维显得尤为重要。本文将从系统思维的定义出发，探讨如何在实际工作中运用系统思维，并通过具体案例展示系统思维在民航安全监管中的实践应用，以期为民航安全监管工作提供有益的理论参考和实践指引。
一、系统思维是什么
任何系统均由三要件组成：要素（系统的基本组成单元）、连接（要素间的相互作用关系）和功能（系统的目标导向）。在一个系统中，要素是最显性的，而连接和功能并不明显。但它们至关重要，甚至是具有决定性的。例如，航空安保系统包含人员、设施设备等要素，其连接为企业的制度程序，功能目标为“防范非法干扰行为，保障空防安全”。
需要特别指出，系统思维与传统线性思维的本质区别在于：线性思维聚焦孤立要素的因果分析，而系统思维强调整体性、关联性与动态性。例如，某航空货站因车辆管理系统故障而导致门卫手写登记效率低下，若仅通过处罚人员或加强培训解决问题，则属于线性思维；而运用系统思维则需要完善管理系统，从技术层面堵住登记漏洞。
随着我国民航事业和科技的飞速发展，民航运行系统包含的子系统、要素呈现出规模迅速扩大、种类加速迭代、层级不断优化和相互关系更加复杂的新形势。民航运行系统逐渐朝“自动化程度持续提升（如智慧机场建设）”“风险耦合性显著增强（多子系统交互影响）”“运行透明度相对降低（后台系统复杂度增加）”和“防御层级不断扩展（多重冗余设计普及）”的方向演变。在此背景下，民航安全监管必须突破“点状排查”的局限，通过运用系统思维构建“要素—连接—功能”三位一体的系统性分析框架。
二、如何运用系统思维
运用系统思维，关键在于进行三方面思考：全局思考、深度思考和动态思考。
全局思考，核心在于“跳出局部看整体”，避免“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化监管。这要求安全监管人员在明确监管目标后，不断放大格局去思考，通过构建系统模型，统筹分析要素关联性及其对系统功能的影响，有助于从复杂的系统中发现隐藏的风险和隐患，以及预测可能出现的结果和影响。如航空安保审计便是将航空安保体系作为一级系统，每项空防措施以审计点的形式作为子系统，由机构职责、制度程序、实质要件、人员资质、设施设备和操作执行六个要素组合而成，从而实现系统性审计。
深度思考，就是要透过现象抓住问题的本质，一杆子插到底。深度思考的关键在于发现问题后，要针对表面现象，“剥茧抽丝”式地连续追问直至触及根本原因。例如，某机场连续发生精神异常人员入侵机场控制区事件，那么针对此事件，不仅要关注机场的安保措施落实情况，更应重视连续发生该类事件的原因。安全监管人员经深度调查发现，事件激增与新建快速路开通直接相关——便捷交通导致无关人员聚集概率提升。据此，机场公安通过增设卡口管控与增加巡逻频次，有效规避了风险。这一案例表明，深度思考需要突破表象关联，从环境变量、管理漏洞等多维度挖掘深层诱因。
动态思考，是根据系统内外部条件变化，实时修正分析模型、动态调整管控策略的思维方式。其核心在于突破静态思维定式，建立“监测—反馈—迭代”的动态闭环机制，以应对民航系统运行中环境变量（如极端天气、政策调整）、技术变量（如设备升级、流程优化）、人为变量（如人员流动、操作习惯）的交互影响。民航局推行的差异化监管与精准化监管机制，即为动态思考的实践典范。例如，某机场针对航空器引导车穿越机位的潜在风险，长期依赖“零事故”经验判断，忽视了极端天气下的风险叠加效应，最终导致滑油罐碰撞事件。在事件调查中，必须纠正事件是单一人员违规造成的这一错误认识，通过动态分析历史数据与环境变量，推动机场建立机位穿越分级管控制度，实现风险防控的实时适配，彻底消除此类隐患。
三、系统思维在监管工作中的运用
（一）警惕“滑坡谬误”，科学界定因果关系。“滑坡谬误”指将“可能性”误判为“必然性”，导致归因偏差。某机场发生一起无关人员从停用航站楼破门而入，入侵控制区的事件。在该事件中，无关人员为精神异常人员，事发前穿着、举止怪异，并在停用航站楼前徘徊，楼前巡查保安发现后未予以重视，最终该人员砸开停用航站楼的大门并进入机坪。空防不安全事件的起因往往是人员安全意识不强、措施执行不到位。因此，在事件调查初期，安全监管人员将责任归咎于保安履职不力，遂将大部分调查精力分配到“人”这个要素上。但系统分析表明，停用航站楼的关键通行口未安装自动报警装置，才是停用航站楼整体防护系统失效的关键原因。因此，防范此类谬误，需要严格遵循“要素—连接—功能”分析路径，避免过度简化因果链。
（二）防范“幸存者偏差”，全面识别隐性风险。“幸存者偏差”易使人过度关注显性事件，忽视未暴露的潜在风险，从而得出各种错误结论。某机场为了提升操机员的判图能力，减少操机员的工作差错，每月定期进行疑难图像考核。考核基于员工在日常工作中遇到的复杂图像，经过培训人员的精心筛选后形成考题。这种做法值得肯定，但引入“幸存者偏差”的概念就会发现，该机场安检在实施过程中忽略了一个重要样本——“漏检”图像。组织培训是为了减少操机员漏检，对“漏检”图像的研判分析才是提升培训质量的关键环节。
（三）重视“蝴蝶效应”，强化初始条件管控。“蝴蝶效应”是指微小风险在复杂系统中可能引发连锁反应。“千里之堤，溃于蚁穴”“一招不慎，满盘皆输”就是这个道理。安全监管人员调查一起发生在春节前夕的航空货物代理公司违规夹带危险品案件时发现，此案件的起因在于该公司某办事员因对春节假期排班心怀不满，在货物中故意塞入危险品，企图报复公司，暴露出公司在员工思想动态管理方面存在漏洞。基于此，安全监管人员在春节前要求辖区所有航空货物代理公司立即排查所属人员思想动态，做好人员思想教育，同时推进“重大节点前思想摸排”制度化，有效管控此类风险，从源头上阻断风险传导路径。
（四）破除“伪相关”陷阱，精准识别因果关系。相关性体现了两个要素相互关联的程度，比如房屋面积越大，房价就越高。但数据相关性不等同于因果性。因此，在安全监管工作中必须克服直觉带来的偏见，通过明确系统整体目标、构建系统模型，识别出弱相关或伪相关，最终判断其因果关系。
例如，在某起航空器监护失效事件中，因机务人员迟到，航空器监护员在未完成交接的情况下擅自脱离岗位寻找机务人员，导致该航空器客舱口长时间无人监护。机务人员迟到虽与航空器监护员脱岗存在时间关联，但根本原因在于航空器监护员安全意识薄弱，导致监护程序执行缺位。这次可能是因为机务人员迟到，下次可能就是别的原因。因此，安全监管人员需要通过系统模型剥离干扰因素，聚焦核心矛盾。
在当前民航监管工作中，系统思维的应用已经成为提升监管效能、确保航空安全的必然选择。通过对民航运行系统的深入分析，我们更清晰地认识到系统的要素、连接和功能，进而提升在监管工作中发现问题、分析问题、解决问题的能力。因此，我们要不断加强对系统思维的学习、理解和运用，以提升思维能力和业务水平，切实解决目前监管工作中仍然存在的全过程安全管理能力差、安全监管深度和广度不到位的问题，为奋力谱写加快建设交通强国民航篇章提供坚实保障。（作者：汪润其，单位：温州安全监督管理局空防处）